楚雄州醫療保險管理局关于做好2018年度城镇职工医保特殊疾病慢性病门诊医疗待遇复审工作的通知
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楚醫保〔2018〕33號

各县市醫療保險管理局、州级各参保单位:

根据《楚雄州人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本醫療保險门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》(楚人社发〔2014〕15号)相关规定,为做好2018年度特殊疾病慢性病门诊医疗待遇复审工作,现将有关事宜通知如下,请遵照执行:

一、複審範圍

有效期至2018年12月31日的城鎮職工醫保特殊疾病慢性病參保患者。具體病種爲:

1、每兩年複審一次的病種:活動性肺結核、慢性活動性肝炎、支氣管擴張、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)、老年性前列腺增生、慢性腎小球腎炎、腎病綜合症、甲狀腺機能亢進(減退)、原發性青光眼。(2018年度批准享受上述病種待遇的尚未到期,本次不用複審)

2、每三年複審一次的病種:精神病(精神分裂症、情感性精神障礙)、癫痫、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、系統性硬化症、幹燥綜合症。(2017年及以後批准享受上述病種待遇的尚未到期,本次不用複審)

2、每五年複審一次的病種:惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、新特性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。(2015年及以後批准享受上述病種待遇的尚未到期,本次不用複審)

二、複審辦法和程序

爲方便參保患者、簡化手續,經廣泛征求特慢病鑒定評審專家和參保患者意見,2018年度複審工作采取“醫保經辦機構系統抽審”和“個人申請、定點醫療機構專家鑒定初審、醫保經辦機構複審確認”相結合的方式進行。

(一)州本級對“原發或繼發性高血壓”、“糖尿病”兩個慢性病及特殊疾病病種的複審工作,采取醫保信息系統抽審的方式進行。

主要由州医保局调取以上病种患者的个人信息和就医记录,核查患者参保状态、住院病史或门诊服药记录等。对符合条件的按规定给予办理待遇延期手续,参保患者继续享受特殊疾病或慢性病门诊医疗待遇(参保患者持《楚雄州醫療保險特殊疾病、慢性病就诊证》和个人留存的《楚雄州城镇基本醫療保險特殊疾病、慢性病申报审批表》到州医保局进行复审签章即可);对不符合条件的从2019年1月1日起停止享受慢性病门诊医疗待遇。

(二)除醫保系統抽審以外的其它病種的複審工作,采取“個人申請、定點醫療機構專家鑒定初審、醫保經辦機構複審確認”的方式進行。

1、个人申请。2018年度应复审的参保患者,在本通知下发后,可到参保地医保局申领或在楚雄州人力资源和社会保障局网站下载《楚雄州城镇职工醫療保險特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》(见附表),并填写相关信息。有多个应复审病种的参保患者,不同病种须分别填写《楚雄州城镇职工醫療保險特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》。

2、定点医疗机构专家鉴定初审。参保患者于11月20日至12月31日期间,持个人填写好的《楚雄州城镇职工醫療保險特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》、《楚雄州醫療保險特殊疾病、慢性病就诊证》和本人的社会保障卡,到二级及以上公立医院请有关专科医师进行病情检查、鉴定和初审(参保患者如有近期相关检查、化验或病情证明资料的,可一并提供给专科医师参考使用)。定点医疗机构相关专科医师和科室依据参保患者检查、检验情况及病情,提出初审鉴定意见,并认真填写《楚雄州城镇职工醫療保險特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》相关栏目。

3、医保经办机构复审确认。参保患者完成定点医疗机构专家鉴定初审后,于12月31日前将《楚雄州城镇职工醫療保險特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》、《楚雄州醫療保險特殊疾病、慢性病就诊证》、个人留存的《楚雄州城镇基本醫療保險特殊疾病、慢性病申报审批表》及相关病情检查资料一并提交参保地医保局办理复审确认。医保局根据定点医疗机构专家鉴定初审结果,对符合条件的按规定给予办理待遇延期手续,参保患者继续享受慢性病门诊医疗待遇;对临床已治愈、达不到复审条件的,或是未按时办理复审手续的,从2019年1月1日起停止享受慢性病门诊医疗待遇。

三、其他要求

1、定點醫療機構專家鑒定初審工作僅限于在二級及以上公立醫保定點醫療機構進行。請相關定點醫療機構做好配合和組織管理工作,組織好相應醫務人員爲參保患者進行病情檢查、鑒定和初審提供便利服務,同時嚴格遵守醫師執業規則和相關法規政策,客觀公正進行病情診斷和鑒定,不得徇私舞弊、弄虛作假。對參與舞弊的醫務人員要追究責任,對弄虛作假的參保人員將取消慢性病門診待遇資格。

2、辦理了州外異地安置(工作)審批的參保患者,定點醫療機構專家鑒定初審工作可在其居住地選定的二級及以上公立定點醫院進行。按照上述鑒定初審要求辦理完畢後,可將規定的材料交參保單位,再由參保單位提交給參保地醫保局進行複審確認。辦理複審確認的時限可適當放寬到2019年2月28日。

3、請各參保單位及時將本通知要求准確傳達到本單位涉及的參保患者,並做好宣傳和服務工作。如因單位原因致使參保患者特殊疾病慢性病門診醫療待遇受到影響的,責任由參保單位承擔。凡未按時參加複審鑒定或提交複審材料的參保患者,從2019年3月1日起,視爲本人自動放棄慢性病門診醫療待遇。今後再申報的,按照新申報准入的相關規定和程序辦理。

4、請各縣市醫保局按照本通知規定的複審範圍、複審辦法和程序,確定本轄區抽審病種和具體受理時間,認真組織,規範保存複審檔案資料,確保複審工作平穩有序進行。

附件:

楚雄州城镇职工醫療保險殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表.xls

 

楚雄州醫療保險管理局

2018年11月16日




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